賠償事故連絡フォーム

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事故発生日
事故発生時刻
  分頃
事故発生場所(詳細な住所)
事故発生状況
事故発生状況
何の工事を請け負っている際ですか?(建設業の場合)
貴社の立場を選択してください。(建設業の場合)
事故発生状況
※どのような仕事中に、どのようにして、どのような事故・損害が発生したか、できるだけ具体的にお書きください。
被害者の方の情報
被害者の方の情報
被害者名 (※漢字でご記入ください)
フリガナ (※カタカナでご記入ください)
貴社との関係
郵便番号 (※半角数字でご記入ください)
都道府県
市区町村以下 (※市区町村以下をご記入ください)
マンション名等 (※マンション名等をご記入ください)
お電話番号 (※半角数字でご記入ください)
対物の損害
対物の損害
損害が発生したものは何ですか?
修理業者名 (※漢字でご記入ください)
修理業者の電話番号 (※半角数字でご記入ください)
見込み修理金額(損害額) (※半角数字でご記入ください)
万円
対人の損害
対人の損害
病院名
傷病名(おケガの名前)
病院連絡先 (※半角数字でご記入ください)
該当するものを選択してください。
請負契約書または注文書等(建設業の場合)
請負契約書または注文書等(建設業の場合)
ファイル添付

※1ファイル2.5MBまで

事故詳細画像
事故詳細画像
事故詳細画像添付

※1ファイル2.5MBまで

ご注意いただきたい点
【ご注意いただきたい点】
御社の事故発生時の請負内容が確認できる書類の添付を願います。(建設業の場合)

事故詳細画像について
①損害の原因箇所のアップ ②損害物全体 ③事故現場全体
の写真添付を願います。

損害の程度により、現場確認等をする場合があります。
損害箇所修理後の保険金請求は、保険金のお支払いに支障をきたす場合がありますのでご注意ください。

プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険業に対するお客様の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用などに関する法律(番号法)その他の関連法令、関係官庁からのガイドライン、特定個人情報の適切な取り扱いに関するガイドラインなどを遵守して、個人情報を厳正・適切に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。 当社は、個人情報の取り扱いいが適正に行われるように従業員への教育・指導を徹底し、適正な取り扱いが行われるよう取り組んでまいります。また、個人情報の取り扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取り扱いおよび安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。

(1)個人情報の取得・利用
当社は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法で公正な手段により個人情報を取得・利用します。
(下記6.の個人番号および特定個人情報を除きます。)

(2)個人情報の利用目的
当社は、保険会社より保険募集業務の委託を受けて、取得した個人情報(個人番号および特定個人情報については、下記6.を参照ください。)を、当該業務の遂行に必要な範囲内で利用します。
当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。
また、当社はクレーム対応サービス商品の取扱代理業を営んでおり、当該業務の遂行に必要な範囲においても、取得した個人情報を利用します。

当社における具体的な個人情報の利用目的は次のとおりであり、それら以外の他の目的に利用することはありません。
当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供
当社が上記保険代理業務とは別に営む、クレーム対応サービス商品の販売
上記の利用目的の変更は、相当の関連性を有すると合理的に認められている範囲にて行い、変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面(電磁的記録を含む。以下同じ。)などにより通知し、または当社のホームページ(https://www.ikari-agency.co.jp/)などにより公表します。

当社に対し保険募集業務の委託を行う保険会社の利用目的は、保険会社のホームページ (下記)に記載してあります。
■AIG損害保険株式会社(https://www.aig.co.jp/sonpo/)
■三井住友海上火災保険株式会社(https://www.ms-ins.com/)
■セコム損害保険株式会社(https://www.secom-sonpo.co.jp/)
■メットライフ生命保険株式会社(https://www.metlife.co.jp/)
■エヌエヌ生命保険株式会社(https://www.nnlife.co.jp/)
■大同生命保険株式会社(https://www.daido-life.co.jp/)

(3)個人データの安全管理措置
当社は、取り扱う個人データ(下記6.の個人番号および特定個人情報を含みます。)の漏えい、滅失またはき損の防止、その他個人データの安全管理のため、安全管理に関する取扱規程などの整備および実施体制の整備など、十分なセキュリティ対策を講じるとともに、利用目的の達成に必要とされる正確性・最新性を確保するための適切な措置を講じ、万が一、問題が発生した場合は、速やかに適当な是正対策を行います。

当社は、個人データの安全管理措置に関する社内規程を別途定めており、その具体的内容は主として以下のとおりです。安全管理措置に関するご質問については、下記9.のお問い合わせ窓口までお寄せください。
1.基本方針の整備
個人データの適正な取扱いの確保のため、「関係法令・ガイドライン等の遵守」、「安全管理措置に関する事項」、「質問および苦情処理の窓口」等について本基本方針を策定し、必要に応じて見直しています。
2.個人データの安全管理に係る取扱規程の整備
取得、利用、保存、提供、削除・廃棄等の段階ごとに、取扱方法、責任者・担当者およびその任務等についての規程を整備し、必要に応じて見直しています。
3.組織的安全管理措置
・個人データの管理責任者等の設置
・就業規則等における安全管理措置の整備
・個人データの安全管理に係る取扱規程に従った運用
・個人データの取扱状況を確認できる手段の整備
・個人データの取扱状況の点検及び監査体制の整備と実施
・漏えい等事案に対応する体制の整備
4.人的安全管理措置
・従業者との個人データの非開示契約等の締結
・従業者の役割・責任等の明確化
・従業者への安全管理措置の周知徹底、教育及び訓練
・従業者による個人データ管理手続の遵守状況の確認
5.物理的安全管理措置
・個人データの取扱区域等の管理
・機器及び電子媒体等の盗難等の防止
・電子媒体等を持ち運ぶ場合の漏えい等の防止
・個人データの削除及び機器、電子媒体等の廃棄
6.技術的安全管理措置
・個人データの利用者の識別及び認証
・個人データの管理区分の設定及びアクセス制御
・個人データへのアクセス権限の管理
・個人データの漏えい・毀損等防止策
・個人データへのアクセスの記録及び分析
・個人データを取り扱う情報システムの稼動状況の記録及び分析
・個人データを取り扱う情報システムの監視及び監査
7.委託先の監督
個人データの取扱いを委託する場合には、個人データを適正に取り扱っている者を選定し、委託先における安全管理措置の実施を確保するため、外部委託に係る取扱規程を整備し、定期的に見直しています。
8.外的環境の把握
個人データを取り扱う国における個人情報の保護に関する制度を把握した上で安全管理措置を実施しています。

(4)個人データの第三者への提供および第三者からの取得
1.当社は、次の場合を除き、あらかじめご本人に同意なく第三者に個人データ(個人番号および特定個人情報については、下記6.を参照ください。)を提供しません。
(1)法令に基づく場合
(2)人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
(3)公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のためにとくに必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
(4)国の機関若しくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
(5)当該第三者が学術研究機関等である場合であって、当該第三者が当該個人データを学術研究目的で取り扱う必要があるとき(当該個人データを取り扱う目的の一部が学術研究目的である場合を含み、個人の権利利益を不当に侵害するおそれがある場合を除く。)。
2.個人データを第三者に提供したとき、あるいは第三者から取得したとき(個人関連情報を個人データとして取得する場合を含みます。)、提供・取得経緯等の確認を行うとともに、提供先・提供者の氏名等、法令で定める事項を記録し、保管します。

(5)センシティブ情報の取扱い
当社は、要配慮個人情報(人種、信条、社会的身分、病歴、前科・前歴、犯罪被害情報などをいいます)ならびに労働組合への加盟、門地および本籍地、保健医療および性生活など(これらのうち要配慮個人情報に該当するものを除く)に関する情報(センシティブ情報)については、次の場合を除き、原則として取得、利用または第三者提供を行いません。
1.法令などに基づく場合
2.人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合
3.公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のためとくに必要がある場合
4.国の機関若しくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合
5.保険料収納事務などの遂行上必要な範囲において、政治・宗教などの団体若しくは労働組合への所属若しくは加盟に関する従業員などのセンシティブ情報を取得、利用または第三者提供する場合
6.相続手続を伴う保険金支払事務などの遂行に必要な限りにおいて、センシティブ情報を取得、利用または第三者提供する場合
7.保険業の適切な業務運営を確保する必要性から、本人の同意に基づき業務遂行上必要な範囲でセンシティブ情報を取得、利用または第三者提供する場合

(6)個人番号および特定個人情報の取扱い
当社は、個人番号および特定個人情報について、法令で限定的に明記された目的以外のために取得・利用しません。また、番号法で限定的に明示された場合を除き、個人番号および特定個人情報を第三者に提供しません。

(7)Cookie等の識別子に紐づけされた情報の取得・利用・提供
Cookie(クッキー)とは、ウェブサイトを閲覧した際に、ウェブサイトから送信されたウェブブラウザに保存されるテキスト形式の情報のことです。また、ウェブビーコンとは、ウェブページや電子メールに小さな画像を埋め込むことによって、お客さまがそのページやメールを閲覧した際に情報を送信する仕組みです。本ウェブサイトでは、cookie、ウェブビーコンまたはそれに類する技術(以下「Cookie等」といいます)を利用して、お客さまの情報を保存・利用しています。
当社は、Cookie等に保存された識別子を統計的に収集・分析することができるサービスとして、Google Inc.が提供するGoogle Analyticsを利用しております。Google AnalyticsのCookieによる情報収集や情報の取り扱いについて、また、Googleが提供するサービスのプライバシーポリシーについては、下記のサイトをご確認ください。
■Googleプライバシーポリシー(https://policies.google.com/privacy?hl=ja)
また、お客さまは、オプトアウト用のブラウザーアドオンにより、Google Analyticsからオプトアウトすることができます。

(8)個人情報保護法に基づく保有個人データの開示、訂正、利用停止など
個人情報保護法に基づく保有個人データ(上記6.の個人番号および特定個人情報を含みます。)に関する開示(確認・記録の開示を含む)、訂正または利用停止などに関するご請求については、ご請求者がご本人であることを確認させていただいたうえで手続きを行います。保険会社や他社の保有個人データに関しては当該会社に対してお取り次ぎいたします。当社の保有個人データに関し、必要な調査を行った結果、ご本人に関する情報が不正確である場合は、その結果に基づいて正確なものに変更させていただきます。
なお、上記開示などのお手続きについては所定の手数料をいただきます。手続きを希望される方は、下記お問い合わせ先までお申し付けください。

(9)お問い合わせ先
ご連絡先は下記のお問い合わせ窓口になります。また保険事故に関する照会については下記お問い合わせ窓口のほか、保険証券記載の保険会社の事故相談窓口にもお問い合わせいただくことができます。
なお、ご照会者がご本人であることをご確認させていただいたうえで、対応させていただきますので、あらかじめご了承願います。
※当社からのEメール、ダイレクトメールなどによる新商品・サービスのご案内について、ご希望されない場合は、下記のお問い合わせ先までお申し出ください。

■お問い合わせ先
株式会社イカリエージェンシー
代表取締役 前田 田鶴子
〒107-0062 東京都港区南青山1-1-1新青山ビル西館22階
TEL:03-3585-1317(受付時間:9時~17時)
FAX:03-3585-1760
E-mail:info@ikari-agency.co.jp
URL: https://www.ikari-agency.co.jp/
平成17年4月1日制定
平成23年4月1日改訂
平成25年4月1日改訂
平成25年7月1日改訂
平成26年6月1日改訂
平成28年4月1日改訂
平成29年5月24日改訂
平成29年10月7日改訂
平成30年1月1日改訂
令和4年4月1日改訂

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承認番号:23G035
承認日:2023年10月27日

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